药品不良反应反馈表
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患者姓名
年龄
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产品名称
产品批号
所治疗疾病
开始使用日期
不良反应发生日期
停止用药日期
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不良反应表现
瘙痒
皮疹
头晕头痛
恶心呕吐
胃胀
其他
不良反应过程描述
对药物采取措施
不详
停止用药
增加剂量
减少剂量
剂量不变
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